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国务院发展研究中心朱俊生:健康保险与服务融合需突破五重政策障碍

2018-12-12 21:36
编辑:东方财富网

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  第十三届21世纪亚洲金融年会12月11-12日在北京隆重举行,保险主论坛主题为“守正出新——探寻保险新坐标”。

  在11日下午的“产融共建大健康”分论坛中,国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生表示,不管是从国际上还是中国的实践看,健康保险和健康服务业都有深度融合的基础,但目前在中国市场上仍有诸多制度和政策上的障碍需要突破和完善。

  从国内实践来看,近年来“大健康融合”呈现如下发展态势,即“健康保险”+“健康服务”深度合作;“保险资金”+“健康产业”资本投资;“健康产业”+“健康保险”反向跨界。

  但是,他也指出,目前健康保险和健康服务业的融合仍存在一些体制和机制上的障碍,第一,公立医院垄断的医疗服务市场不利于健康保险与健康服务产业的融合。第二,社会医疗保险的政府集中管理模式制约了健康保险与健康服务产业融合的市场空间。第三,保险机构投资健康服务产业的政策尚不完善。第四,对市场主体的不当管制妨碍了健康保险拓展健康服务。第五,各部门之间数据难以共享。

  朱俊生认为,为了促进健康保险和健康服务业的融合,需要完善相关的政策环境。具体包括,第一,打破行政垄断,形成竞争性的医疗服务市场。第二,打破社会医疗保险的政府集中管理模式,实现 “公私合作”,第三,完善保险机构投资健康服务业的政策。第四,优化负债端保险业务与资产端投资业务融合的政策环境。第五,放松对市场主体的不当管制。第六,加快医保数据标准化和互联互通。

  以下为全文:

  健康保险与健康服务业具有深度整合的内生需求,与健康服务业融合已经成为国际健康保险发展的重要趋势。为了促进健康保险和健康服务业的融合,要打破行政垄断,形成竞争性的医疗服务市场;打破社会医疗保险的政府集中管理模式,实现“公私合作”;完善保险机构投资健康服务业的政策;优化负债端保险业务与资产端投资业务融合的政策环境;放松对市场主体的不当管制;加快医保数据标准化和互联互通。

  一、健康保险与健康服务业具有深度整合的合作基础

  健康保险的可持续发展要求保险公司与医疗、体检、护理等健康服务业机构加强合作。首先,保险机构通过投资设立、战略合作等多种方式与健康服务业形成更紧密的纽带,二者可以共享医疗数据,合作开发适合市场需求的健康保险产品更好地发挥保险机构的风险保障和风险管理功能。其次,保险机构还为健康保险客户提供健康风险评估、健康体检、健康咨询、健康管理等服务,发挥服务的竞争优势。最后,保险公司通过与医疗机构合作,可以有效发挥作为支付人的战略购买功能,加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制,促进医疗服务行为规范,降低赔付率,同时提升医疗服务质量。

  健康保险与健康服务业的结合可以促进负债端保险业务与资产端投资业务的融合。保险机构资产与负债的匹配不仅仅体现为期限匹配、收益率匹配,还体现为资产与负债属性的匹配。保险资金投资健康服务业,既可以为健康服务业提供长期资金,又可以促进资产与负债的匹配。一方面,健康服务业投资规模大、盈利周期长,需要长期资本的投入。保险资金具有规模大、期限长的属性,与健康服务业的发展需求高度契合,可以成为健康服务业重要的资本来源。另一方面,保险资金投资健康产业能够缓解保险资金错配压力,规避经济周期性风险,弱化因资本市场的不稳定对保险公司投资收益的影响,提升保险公司的抗风险能力和可持续发展能力。

  由于健康保险与健康服务业具有深度整合的内生需求,与健康服务业融合已经成为国际健康保险发展的重要趋势,美国、欧洲和日本等国家领先的健康保险机构都在不断探索与健康服务业的融合。作为美国最大的企业健康保险服务提供者以及全球营业额最大的健康保险及卫生资讯科技公司,联合健康集团(UnitedHealth Group)就致力于实现健康保险业务与健康服务业的深度整合。其健康保险(UnitedHealthcare)为政府机构、企业、个人和家庭提供健康保险和福利计划;健康服务(Optum)为其健康保险客户提供健康管理、信息技术服务、药品福利管理等延伸服务,降低医疗成本,提升医疗服务品质。作为美国最大的健康管理组织(HMO),凯撒医疗(Kaiser Permanente)也致力于深度整合健康保险和健康服务。其中,凯撒基金健康计划(Kaiser Foundation Health Plans)为个人和团体提供全面的医疗保健服务。凯撒基金医院(Kaiser Foundation Hospitals)和凯撒医疗团体(Permanente Medical Groups)则为会员们提供专业性的医疗服务。以上三个独立运营又相互依存的主体在一体化系统内形成了提供医疗服务并进行支付的商业闭环,为客户提供排他性的医疗和保险服务。在欧洲,DKV公司作为德国最大的健康险公司,自2001年起就确定了健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进的“三角战略”。英国最大的健康险公司BUPA除了提供健康保险,还在全球范围内经营医疗机构、护理机构、提供慢病管理等,推动健康保险和健康服务业的整合。日本生命作为日本最大的寿险公司,通过设立医院、在养老社区中配套医疗机构等方式整合健康服务业。

  从国际经验看,保险公司参与健康服务业的重要切入点包括四个方面:一是投资健康服务业,包括健康管理公司、医院、门诊、体检、护理机构、养老社区等。二是提供健康服务,包括电话健康咨询、在线健康咨询、慢病管理、第二诊疗意见、健康档案等。三是通过移动医疗提供在线健康咨询、远程医疗、健康档案等服务。四是开展健康教育。

  二、我国健康保险与健康服务业融合的实践与探索

  近年来国家政策积极支持健康保险与健康服务业的融合。“新国十条”提出,支持保险机构参与健康服务业产业链整合,探索运用股权投资、战略合作等方式,设立医疗机构和参与公立医院改制。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出,鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。《“健康中国2030”规划纲要》提出,促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作,发展健康管理组织等新型组织形式。这些政策推动了健康保险与健康服务业的融合,近年来“大健康融合”呈现如下发展态势。

  第一,“健康保险”+“健康服务”深度合作。保险公司进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作,一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。另一方面,通过发挥支付方管控力量,加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制,促进医疗服务行为规范化。

  第二,“保险资金”+“健康产业”资本投资。大型保险集团多选择重资产投入,自建体系或利用资本运作,谋求与健康服务业的整合。尤其是一些大型保险集团通过延伸产业链条,构建涵盖健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区等“大健康”的产业链、服务链和生态圈,有效延伸健康险服务空间、产业空间和投资空间,这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控,也可以延伸投资链条、形成多元盈利,提升竞争优势。实现健康保险与健康服务业融合,构建“大健康”生态圈,已经成为部分保险公司建立和巩固竞争优势的重要战略选择。如平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”;泰康集团聚焦大健康产业生态体系建设;阳光保险集团致力于构筑“数据阳光、金融阳光、健康阳光、海外阳光”的“一身四翼”战略布局。

  第三,“健康产业”+“健康保险”反向跨界。健康服务业的龙头企业谋求进入健康保险市场。如复星牵头成立复星联合健康保险,康美药业东软集团、复星集团、阿里健康、美年大健康、桂林三金等也在等待进入健康险市场,将健康管理与健康险等结合起来,发挥在医疗、制药以及健康管理方面的优势,形成协同效应。

  三、健康保险与健康服务业融合的障碍

  目前健康保险和健康服务业的融合仍存在一些体制和机制上的障碍。

  第一,公立医院垄断的医疗服务市场不利于健康保险与健康服务产业的融合。竞争相对充分的医疗服务市场,有助于商业健康保险控制医疗费用成本以及介入医疗服务过程,从而更好地实现与健康服务产业融合。长期以来,卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制,包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等。同时,通过行业政策、财政政策,在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配,形成事实上的行政垄断。行政管制与垄断造成医疗服务领域开放不足,市场准入受到严格限制,大量的市场资源、民间资源与国际资源难以进入医疗服务市场,无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局,导致严重的供求矛盾。这使得保险机构难以控制医疗费用,更难以介入医疗服务过程,与医疗机构的整合难度很大。

  第二,社会医疗保险的政府集中管理模式制约了健康保险与健康服务产业融合的市场空间。开放与竞争性的公共医疗保险管理体制,允许市场机制参与公共医疗保险的经办与管理,可以大幅度提升健康保险与健康服务产业融合的市场空间。目前中国的医疗保障制度实行的是集中的单个“付款人”制度,即各项社会医疗保险业务由官方机构经办,履行单个“付款人”的功能。且在特定的统筹区域,每个“付款人”都是垄断的,排斥了其他保险组织形式的竞争。这显然不利于充分释放健康保险与健康服务产业融合的市场空间。

  第三,保险机构投资健康服务产业的政策尚不完善。保险机构与健康服务业的融合还面临医疗机构规划限制、等级限制、医疗服务人员的从业限制,医疗机构设置审批和执业登记手续较为繁琐,在财税、土地、医保等政策方面也不完善。

  第四,对市场主体的不当管制妨碍了健康保险拓展健康服务。一是经营范围尚未包含“健康管理”。根据《中国保险监督管理委员会关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》(保监发〔2012〕73号)的规定,允许保险公司开展健康管理服务。但从事健康保险的市场主体的经营范围则不包含“健康管理”项,不利于从事健康险的保险公司开展健康管理业务。同时,由于营业范围没有“健康管理”项,保险公司为客户提供的税务发票项目只能开“健康咨询服务费”,如要开“健康管理服务费”,保险公司要变更经营范围,增加“健康管理服务”。

  二是对非保险客户开展健康管理服务没有明确。监管部门现有规定仅明确允许保险公司针对被保险人提供健康管理服务,而对非保险客户开展健康管理方面,尚无明文规定,这也影响了市场主体在更大的范围内拓展健康管理服务。

  三是对健康管理服务分摊保费比例限制严格。目前越来越多的市场主体开始探索“健康险+健康管理”的商业模式,从“被动支付”转向“全程管理”,以更好发挥健康保险的保障属性,满足客户对于健康风险管理的需求。但目前相关的监管规定对于健康管理服务分摊保费比例的限制比较严格,不利于健康管理相关的健康保险产品开发和推广,尤其是不利于将可以大幅度降低心脑血管疾病二次复发率的院外护理服务纳入健康护理保险产品责任范围。

  第五,各部门之间数据难以共享。目前保险公司与医保部门、医疗机构之间还缺少信息共享平台,无法充分发挥支付方对于医疗行为的有效约束,不利于推动健康保险和健康服务的整合。

  四、完善健康保险与健康服务业融合的政策环境

  为了促进健康保险和健康服务业的融合,要完善相关的政策环境。

  第一,打破行政垄断,形成竞争性的医疗服务市场。要实现对内对外的双向开放,同时推动公立医院体制改革以及医疗服务和药品价格的市场化改革。政府相关部门应严格恪守“部门中性”的原则,消除所有制歧视,真正平等地对待公立医院与民营医院,以资质和能力而不是所有制的性质作为评价标准,为各种所有制医院之间的竞争创造公平的环境。

  第二,打破社会医疗保险的政府集中管理模式,实现 “公私合作”。推动商业健康保险在更广泛的范围内参与社会医疗保险的经办和管理,改变社会医疗保险以“官设、官管、官办、官督”为特征的政府集中管理模式,实现社会医疗保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型,使治理结构从单中心走向多中心,实现从单一付款人向多个付款人的转变。

  第三,完善保险机构投资健康服务业的政策。推进健康保险和健康服务业的融合,有赖于进一步深化“放管服”改革,放宽医疗机构的规划限制、淡化医疗机构的等级要求、放松从业限制、简化审批流程。明确保险机构投资健康服务产业的财税、土地、医保等方面的政策。

  第四,优化负债端保险业务与资产端投资业务融合的政策环境。要进一步发挥保险资金优势,推动健康服务业发展。为此,要适当扩大投资运作空间,支持保险资金以投资新建、参股、并购等方式投资健康服务业,增加社会医疗资源供给,促进保险业和健康产业共同发展。

  第五,放松对市场主体的不当管制。一是对营业范围增加“健康管理”项。银保监会可以与国家工商行政管理部门协商,推动从事健康保险业务的市场主体扩大经营范围,将“健康管理”纳入健康险经营主体的经营范围。二是明确保险机构可以对非保险客户提供健康管理服务。这有助于扩大健康保险经营主体提供健康管理服务的业务范围,发挥专其在健康管理方面的专业优势,促进公众健康水平的提升。三是提高健康管理服务分摊保费比例。为了适应我国卫生医疗体制改革政策导向从“重治疗”向“重预防”方向的转变,推动健康管理的发展,应放宽健康管理服务成本限制,提高健康管理服务分摊保费比例,从而充分彰显健康保险的保障功能,促进客户健康改善。

  第六,加快医保数据标准化和互联互通。加快基本医保数据、医疗系统对接标准、“三大目录”的国家级标准化建设,及共享更新机制。通过系统对接和数据交互,有利于保险公司加强对医疗行为实时监控和医疗费用审核,减少不合理医疗支出,优化医疗资源使用效率,为健康保险和健康服务业的整合提供技术支持。

(文章来源:21世纪经济报道)

(责任编辑:DF406)

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